Реферат: История болезни

Реферат: История болезни

Дніпропетровський медичний інститут

Кафедра ортопедії і травматології

Завідуючий кафедрою професор О.Є. Лоскутов

Історія хвороби

Хвора: Повар Людмила Іванівна

Діагноз: двосторонній диспластичний коксартроз, ендопротез правого тазостегнового суглоба, контрактура в колінному і тазостегновому суглобі.

Керівник: асс. Олейник О.Є.

Куратор: студент 5 курсу Сухачев В.А.

Початок курації: 06.09.00

Кінець курації: 12.09.00

Дніпропетровськ

2000

1.   Прізвище, ім’я, по батькові – Повар Людмила Іванівна.

2.   Вік – 38 років

3.   Стать – жіноча.

4.   Адреса – м. Кривий Ріг, вул. Погребняка, 10/101

5.   Місце праці, фах. посада – швейна фабрика, кравець.

6.   Діагноз клінічний: двосторонній диспластичний коксартроз, ендопротез правого тазостегнового суглоба, контрактура в колінному і тазостегновому суглобі.

супутнє захворювання – хронічний пієлонефрит агіпертинзивна стадія, фаза загострення.

ОСНОВНІ СКАРГИ ХВОРОГО

Скарги при надходженні: на обмеження рухів у правому колінному суглобі та обох тазостегнових суглобах; незначний біль в області правого тазостегнового суглобу.

ПЕРЕБІГ ТЕПЕРІШНЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

Хворіє з дитинства у 23 роки після перших пологів (великий плід – 4,1 кг) з’явились болі в тазостегнових суглобах. Через 4 роки після других пологів болі прийняли постійний характер. Лікувалась консервативно з тимчасовим покращанням. У 1988 році пройшла курс консервативного лікування в ОЛМ і їй було запропоновано оперативне лікування.

18.04.00 була проведена операція по ендопротезуванню правого тазостегнового суглобу двопорожнинним ендопротезом системи “ОРТЭН”. Під час операції був поставлений перелом діафізу правого стегна, який був зафіксований. Через 3 місяці хвора почала навантажувати праву кінцівку.

29.08.00 поступила на реабілітацію після операції з приводу ендопротезування правого тазостегнового суглобу.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО

Народилася 21 вересня 1962 року в сім’ї робітників в м. Кривий Ріг.

Дитина від 3 вагітності, народилась доношеною, вагою 4100 гр, одержувала грудне вигодовування до 1 року. Закінчила 10 класів. У 7 класі перехворіла на свинку. У 1982 році закінчила технікум та одержала спеціальність кравця. В 22 роки одружилась. Перша вагітність у 23 роки,  друга у 28 років. Працювала  кравцем до 1990 року.

Житлопобутові умови задовільні, шкідливих звичок, спадковостей та алергічних реакцій немає.

Травм, онкологічних захворювань немає. 18.04.00 року – гемотрансфузія с приводу операції ендопротезування правого тазостегнового суглобу.

Венеричні захворювання заперечує.

ТЕПЕРІШНІЙ СТАН ХВОРОГО

Загальний стан хворої задовільний. Статура нормостенічна. Шкіра нормальної вологості й еластичності, видимі слизисті рожевого кольору, без осередкових змін. Периферичні вузли не збільшені, пальпація їх безболісна. Зі сторони опорно-рухового апарату: обмеження рухливості в колінних та тазостегнових суглобах.

Голос не змінений, подих через ніс вільний. Грудна клітина нормостенічна, без деформацій, симетрична. Обидві половини активно беруть участь в акті дихання, допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Над- і підключичні ямки помірно виражені. Частота дихання – 18 рухів у хвилину, задишки на момент огляду немає. Голосове дрижання не змінене. При порівняльній перкусії над легенями визначається легеневий звук. Верхні межі легень: права попереду - на 3 см вище ключиці, права позаду- на рівні VII шийного хребця; ліва попереду - на 4 см вище ключиці, ліва позаду - на рівні VII шийного хребця. Ширина полів Креніга зліва і зправа - 4 см. При аускультації над усією поверхнею легень визначається везикулярне дихання.

Серцевий поштовх визначається в п'ятому межреберрі по середньоключичній лінії. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості без видимих змін. При аускультації тони серця чисті, без патологічних шумів. АД – 120/80, пульс – 80 уд/хвилину, ритмічний, задовільної напруги, гарного наповнення.

Апетит гарний, акт ковтання не порушений, диспептичних розладів немає. Слизувата порожнина рота рожевого кольору, нальоту на язиці немає. Живіт звичайної форми, бере участь в акті дихання, при поверхневій пальпації м'який, безболісний. При глибокій пальпації кишечник без особливостей. Печінка не виступає з -під реберної дуги, край її рівний та м’який.

Сечовипускання не порушене. Нирки не пальпуються, симптом Пастернацького слабо позитивний з обох боків.

Хвора охоче вступає в контакт, доброзичлива. Гарний настрій, сон не порушений.

ХВОРОБЛИВЕ МІСЦЕ

Положення хворої в ліжку вимушене, хода можлива при допомозі милиць. Положення пошкоджених кінцівок вимушене.

Огляд: шкірний покрив блідо-рожевого кольору на зовнішній верхній третині стегна післяопераційний келоідний рубець, форма та вісь кінцівки не порушені, атрофії м’язів, скорочення та видовження кінцівки немає.

Пальпація: температура шкірного покриву звичайна, тазостегнові та колінні суглоби безболісні, консистенція м’яких тканин звичайна, видимої деформації кісток та пульсації судин немає.

Виміри:

Вимір довжин та кол сегментів.

Ліва верхня кінцівка: плече - 35 см, передпліччя - 32 см

Права верхня кінцівка:  плече - 35 см, передпліччя - 32

 Права нижня кінцівка: стегно -66 см, гомілка - 44 см,  гомілковостопний суглоб  - 25 см

Ліва нижня кінцівка: стегно - 66 см, гомілка - 44 см, гомілковостопний суглоб  - 25 см

Вимір абсолютних і відносних довжин верхніх кінцівок:

Вимір абсолютних і відносних довжин нижніх кінцівок

 Вимір амплітуди рухів. Активні рухи в суглобах верхньої кінцівки в повному обсязі. Пасивні рухи:

Лівий плечовий суглоб: згинання вперед 100             відведення 110

                                      розгинання                   15               обертання 90

Лівий ліктьовий суглоб у повному: розгинанні 180

                                                згинанні 40

Лівий лучезап’ястний:           розгинання 70

                             згинання 80

                                                променеве відведення 20

                             ліктьове відведення 30

Лівий тазостегновий суглоб:

                   згинання до 20

                   розгинання 20

                   відведення 30

                   ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 12

ротація ноги зігнутої в тазостегновому суглобі 50

Лівий колінний суглоб у положенні повного:     розгинання 120

                             згинання 20

Лівий гомілковостопний:

                             підошовне згинання 90

                                                розгинання 40

                             супінація 30

                                                пронація 20

Правий плечовий суглоб: згинання вперед 100

                             відведення 110   

                             розгинання 15    

                             обертання 90

Правий ліктьовий суглоб у повному:        розгинанні 180

                             згинанні 40

Правий лучезап’ястний:        розгинання 70

                             згинання 80

                                                променеве відведення 20

                             ліктьове відведення 30

 Правий тазостегновий суглоб:

          згинання до 20

                   розгинання 20

                   відведення 30

          ротація прямої ноги в тазостегновому суглобі 12

ротація ноги зігнутої в тазостегновому суглобі 50

Колінний суглоб у положенні повного:     розгинання 120

                             згинання 20

Гомілковостопний:

                             підошовне згинання 90

                             розгинання 40

                             супінація 30

                             пронація 20

Порушень чутливої сфери нижніх та верхніх кінцівок немає. М’язова сила в нижніх кінцівках знижена до 3 балів.

ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Загальний аналіз крові:                                              30.08.00

Гемоглобін                                       144

Еритроцити                            4,02

ЦП                                          1,0

Лейкоцити                              5,9 х 1012/л

Формула крові:

Нейтрофіли:

Мієлоцити                     0

ПЯ                                 1

Сегменти                       77

Базофіли                       0

ЕО                                 0

Лімфоцити                              18

Моноцити                     4

Плазматичні клітини    0

ШОЕ                             4 мм/год

Загальний аналіз сечі:                                                 30.08.00

Кількість                       100,0 мл

Колір                             ясно-жовтий

Прозорість                    повна

Відносна щільність       1015

Реакція                          кисла

Епітелій                         1-2

Лейкоцити                     15-18

Бактерії                         у великій кількості

Глюкоза                        негативна

Білок                             негативний

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

На підставі фізікального огляду, скарг хворої, додаткових методів досліджень та анамнезу можна поставити клінічний діагноз: двусторонній диспластичний коксартроз, ендопротез правого тазостегнового суглобу, контрактура в колінних та тазостегнових суглобах.

МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ

1.   Стіл №15.

2.   Масаж м’язів нижніх кінцівок.

3.   Електрофорез.

4.   Лідаза в/м, АТФ в/м, вітаміни С, В1, В2, В6, Е в/м, ортофен (табл.)

5.   ЛФК

Щоденник

прогноз захворювання

1.   Для життя – сприятливий.

2.   Для трудової діяльності – сумнівний.

Список використаної літератури

1. Учебное пособие "Травматология и ортопедия" под редакцией Мусалатова Х. А., Юмашева Г. С. 1995 Москва "Медицина"

2. Большая медицинская энциклопедия том 23 стр. 386-389

3. Журнал "Здоровье" N 2 1996 г.

4. Журнал "Здоровье" N 61996 г.

5. Напалков  П.Н.  Смирнов А.В. Шрайбер М.Г., Хирургические болезни, Медицина 1969 г., стр. 256, 257