Реферат: История болезни

Реферат: История болезни

ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра урологии

Зав. кафедрой проф. Лесовой В.Н.

Преподаватель асс.  Бублик В.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Незмутинов Владимир Михайлович, 77 лет

Диагноз: Рак предстательной железы T2-3N0M0

Куратор студентка V курса

2-го медицинского факультета

Группа № 22

Тупицына Екатерина Геннадиевна

ХАРЬКОВ 2002

Паспортная часть

Ф.И.О. больного:   Незмутинов Владимир Николаевич

Возраст:     77 лет.

Дата рождения:       05.10.1925г.

Пол:  муж.

Место жительства:   г. Харьков, р-н Московский, ул. Героев труда 66

Профессия и место работы:  не работает, пенсионер

Дата поступления:  05.11.2002г.

Диагноз направления:  доброкачественная аденома предстательной железы, острая задержка    мочи.

Группа крови:   А (II), Rh (+).

Жалобы

    На отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота. Также предъявлены жалобы на появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна, повышенную потливость. Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания

    Считает себя больным   с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью, уменьшение ширины и вялость струи, оставалось ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания. Через 2-3 месяца задержки мочеиспускания стали менее выражены, иногда отмечалось недержание мочи. За специализированной помощью не обращался, какое-либо лечение не проводил. 04.11.2002 г. обратился за помощью к урологу в поликлинику по месту жительства, был установлен диагноз: доброкачественное новообразование предстательной железы, острая задержка мочи, был установлен катетер. Для уточнения диагноза и лечения  поступил в урологическое отделение 17-й больницы 5.11.2002г.

Анамнез жизни.

Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.  Психические, венерические  заболевания, болезнь Боткина, сахарный диабет отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергии на лекарственные препараты, пищевые продукты, бытовую химию нет. Профессиональный анамнез работал водителем трамвая. Операции, травмы отрицает. Жене 82 года, имеет 2 детей, состояние их здоровья оценивает как удовлетворительное.

Объективное исследование.

 Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение пациента активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, осмысленное. Тип телосложения нормостени-ческий. Рост 167 см, вес 68 кг.

Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, нормальной окраски. Кожа эластичная, тургор сохранен, умеренной влажности. Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Слизистые  оболочки конъюнктивы, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.

Пастозности, отеков нет.

  Лимфатическая система. Пальпируются увеличенные паховые лимфатические узлы до 1x0,5 см подвижные, безболезненные. Остальные лимфатические узлы не пальпируются.

      Мышечная система.

Мышцы конечностей и туловища без видимой патологии, развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков атрофии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.

 Костная система  без видимой патологии. При пальпации безболезненная.

      Суставы не увеличены, болезненные, пассивные и активные движения в полном объеме,

изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет.

Органы дыхания

  Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное, ЧДД 18 в минуту.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненная, умеренно резистентная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричные участки грудной клетки.

  При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия легких.

                                                                      Правое                              Левое

Парастернальная                           V м/р                                           ---   ---

Срединно-ключичная                 VI  м/р                                          ---   ---

Передняя аксиллярная                 VII  м/р                                        VII м/р                                           Средняя аксиллярная                   VIII    м/р                                    VIII м/р

Задняя аксиллярная                      IX    м/р                                       IX м/р                      Скапулярная                                  X   м/р                                          X м/р

Околопозвоночная       остистый отросток Th- XI м/р        остистый отросток Th-XI м/р

При аускультации в легких  везикулярное дыхание, хрипов нет.

      Сердце.

При осмотре области сердца патологии не обнаружено.

      Границы относительной сердечной тупости :  

Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя  Середина III ребра

Левая  1.5  см кнутри от срединно-ключичной линии

Верхушечный толчок расположен в типичном месте,  средней величины.

При  аускультации  сердца тоны ясные, ритмичные.   ЧСС 76 ударов в минуту.      Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс ритмичен, частота 76 ударов в минуту, дефицита нет, пульс удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст.

      Полость рта санирована, язык чистый, влажный, розовый. Зев обычной окраски, без патологических высыпаний и налета.

  Живот нормальной формы, участвует в акте дыхания. Жидкость в брюшной полости не определяется. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Видимой перистальтики нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Сигмовидная  и слепая кишки пальпируются в виде эластичных тяжей в диаметре 2 и 3 см соответственно, безболезненные, урчания нет. Размеры печени по Курлову 10x9x8 см. Край печени не выступает за край реберной дуги эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Селезенка не пальпируется.

       Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком, безболезненный, не увеличен. Наружные половые органы развиты соответственно полу и возрасту. Больной катетеризирован мягким катетером. Моча отходит.

Status localis.

Кожа в области промежности не изменена, паховые лимфоузлы увеличены до 1x0,5 см. При исследовании per rectum: ампула прямой кишки не увеличена, патологических образований в прямо кишке не выявлено. Определяется увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на отсутствие мочеиспускания, тупые боли внизу  живота; анамнез  заболевания считает себя больным с января 2002 года, когда впервые появились расстройства мочеиспускания в виде болезненного, затрудненного мочеиспускания, учащение мочеиспускания, особенно ночью, ощущение остаточной мочи, императивные позывы. данных объективного исследования - увеличение паховых лимфоузлов, увеличение предстательной железы до 4x6x4 см, сглаженность серединной борозды, повышение ее плотности, умеренную болезненность можно поставить предварительный диагноз – гиперплазия предстательной железы, острая задержка мочи, Са? .

План обследования

1.    Анализ крови клинический

2.    Анализ мочи клинический

3.    Биохимический анализ крови

4.    Кровь на сахар

5.    Коагулограмма

6.    кал на яйца глист

7.    УЗИ внутренних органов

8.    ЭКГ

9.    Биопсия простаты и паховых лимфатических узлов

Лабораторные исследования.

    Анализ крови клинический. Дата:  6.11.2002г.

Эритроциты    4,7*1012/л

Гемоглобин         137 г/л

СОЭ                 20 мм/ч,

Лейкоциты      9,4*109/л

Нейтрофилы палочкоядерные 1 %

Нейтрофилы сегментоядерные 70 %

Эозинофилы 2 %

Лимфоциты 25%

Моноциты 2 %

 Заключение: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ.

    Анализ мочи клинический. Дата: 6.11.2002 г.

Цвет мочи соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Относительная плотность 1.025

Белок не найден

Сахар не найден

Лейкоциты 3-4 в п/зр.,

Эпителий 1--2 в п/зр.

    Заключение: изменений нет.

    Биохимический анализ крови. Дата: 6.11.2002  г.

Мочевина крови 31,3 ммоль/л

Креатинин           457,2 мкмоль/л

Общий билирубин 11,2 мкмоль/л

               Прямой    3,1 мкмоль/л

             Не прямой  8,1 мкмоль/л

Глюкоза 5,3ммоль/л

Калий         4,75 ммоль/л

Натрий        145  ммоль/л

    Заключение: увеличенное содержание мочевины в крови до 31,3 ммоль/л (норма 4,2 – 8,3 ммоль/л) и креатинина до 457,2 мкмоль/л (норма 44-110 ммоль/л) – гиперазотэмия.

      Коагулограмма Дата: 7.11.2002  г

Протромбиновое время 28 мин

Протромбиновый индекс   93%

 Активное время рекальцификации плазмы  59 сек

XIII фактор фибринолиза      84 ед.

Фибриноген   3,6 г/л

Фибринолитическая активность    240 мин

Заключение: изменений нет.

Кал на яйца глист 7.11.2002  г

 Яйца глист не обнаружены.

    УЗИ 7.11.2002  г

Почки. Положение  физиологическое, размеры нормальные, паренхима без особенностей, чашечно-лоханочная система не расширена. Печень не увеличена, контур ровный, эхогенность однородная. Воротная вена 10 мм, холедох не расширен. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа – контуры ровные, эхогенность однородная, конкрементов нет.

Простата - контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность повышена, капсула не уплотнена, размеры 4,8 x 6,2 x 3,7 см.

       Заключение:  эхоскопические признаки гиперплазии предстательной железы, Са ?

Электрокардиография 7.11.2002  г.

Имеются возрастные изменения, патологии не выявлено.

Биопсия простаты

Заключение: обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки.

Биопсия паховых лимфатических узлов

   Атипичные клетки не обнаружены.

План лечения

1.Режим  палатный

2.Диета стол № 15

3.Катетеризация мочевого пузыря

4.Операция двухсторонняя орхиэктомия

5.Антибиотикотерапия в ранний послеоперационный период для профилактики вторичного инфицирования – цефазолин по1,0 г 2 раза в день на 5 дней

6.Обезболивание в послеоперационный период по показаниям.

Дифференциальный диагноз.

По своей клинической картине рак предстательной железы похож на аденому предстательной железы тем, что и в том и в другом случае имеется нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Однако в данном случае нет характерной для аденомы простаты ровной поверхности, при УЗИ выявлено, что контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность повышена, капсула не уплотнена. Также выполнена пункционная биопсия, которая полностью исключает аденому простаты в данном случае. Также рак простаты нужно дифференцировать с хроническим простатитом, при котором имеется ряд схожих симптомов, таких как боль, жжение при мочеиспускании, пальпаторно также отмечается увеличение простаты. Но при хроническом простатите боли локализуются в промежности, преимущественно в прямой кишке, у данного больного эти признаки отсутствуют, а имеется

расстройство мочеиспускания в виде задержки мочи, увеличение ночного диуреза, что будет характерно для рака простаты. Необходимо также дифференцировать с туберкулезом предстательной железы, который будет иметь схожие признаки при ректальном исследовании и некоторые клинические признаки, но при туберкулезе клиническая картина будет более скудной, чем у данного больного. Также характерно наличие первичного туберкулезного очага (чаще в легких), будет отмечаться выделение микобактерий туберкулеза, что отсутствует у данного больного. Больному произведена пункционная биопсия, которая позволяет полностью исключить перечисленные выше заболевания, и подтверждает диагноз рак предстательной железы.

Окончательный диагноз.

Учитывая жалобы пациента: на отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота; анамнеза болезни - считает себя больным   с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью; объективное исследование - увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, увеличены паховые лимфоузлы до 1x0,5 см. Результаты дополнительных методов исследования: УЗИ - простата - контуры размыты, структура неоднородная, эхогенность повышена, капсула не уплотнена, размеры 4,8 x 6,2 x 3,7 см, пункционная  биопсия - обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки, паховые лимфатические узлы не поражены метастазами. А также проведенного дифференциального диагноза, который позволил исключить хронический простатит, туберкулез предстательной железы и аденому простаты. Можно поставить окончательный диагноз: Рак предстательной железы T2-3N0M0.

Клинический разбор

Больной Незмутинов Владимир Михайлович, 77 лет поступил 5.11.2002г. в урологическое отделение 17-й больницы с жалобами на отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота; из анамнеза болезни - считает себя больным   с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью. При лабораторных и инструментальных исследованиях были выявлены следующие отклонения: анализ крови клинический - умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ, в клиническом анализе мочи изменений не найдено, при биохимическом анализе крови выявлены признаки гиперазотэмии; УЗИ - признаки гиперплазии предстательной железы с подозрением на Са, пункционная биопсия - обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки. Установлен диагноз рак предстательной железы T2-3N0M0.  Показаниями к операции орхиэктомии являются наличие ракового процесса, старческий возраст пациента, острая задержка мочи в связи со сдавлением уретры, гиперазотэмия, возможность развития опасных осложнений: гематурия, воспалительные процессы в любом отделе мочевой и половой системы, преимущественная эффективность оперативного метода лечения над гормонотерапией у данного больного.

Предоперационный эпикриз

Больной Незмутинов Владимир Михайлович, 77 лет поступил 5.11.2002г. в урологическое отделение 17-й больницы с жалобами на отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота; из анамнеза болезни - считает себя больным   с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью. При объективном исследовании выявлена патология со стороны мочеполовой системы: увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, увеличены паховые лимфоузлы до 1x0,5 см. При лабораторных и инструментальных исследованиях были выявлены следующие отклонения: анализ крови клинический - умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ, в клиническом анализе мочи изменений не найдено, при биохимическом анализе крови выявлены признаки гиперазотемии; УЗИ - признаки гиперплазии предстательной железы с подозрением на Са, пункционная биопсия - обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки. Установлен диагноз рак предстательной железы T2-3N0M0.  Рекомендовано оперативное лечение – орхиэктомия, с последствиями операции больной ознакомлен, согласие получено.

Протокол операции

  Премедикация – Sol. omnoponi 1% - 1 ml в/м.

                              Sol.  Atropini sulfatis 0.1 % - 1 ml,

                              Sol.  Dimedroli 1 % - 1ml, 

     Операция орхиэктомия под спинномозговой анестезией – Sol. lidocaini hydrochloridi 1% 20ml.

Предварительно обработано операционное поле по методу Гроссиха-Филончикова. Тупо и остро выделены яички, произведена перевязка семенных канатиков и артерий. Артерии и семенные канатики рассечены, яички удалены. На операционную рану наложены швы, асептическая повязка.

Дневники курации

Этиология и патогенез.

Этиология  и патогенез рака предстательной железы окончательно не выяснены, считается, что ведущую роль в происхождении этого вида рака играют нарушения гормонального баланса. О роли половых гормонов в генезе рака простаты убедительно говорит положительный эффект, наблюдаемый при этом заболевании от кастрации и введения эстрогенов. Почти исключительно пожилой и старческий возраст больных раком предстательной железы также подтверждает значение дисбаланса половых гормонов в его генезе. Исследование метаболитов стероидных гормонов в моче у нелеченных больных раком предстательной железы показало значительное повышение количества андрогенов по сравнению с содержанием эстрогенов. У этой группы больных обнаружена высокая концентрация гонадотропинов, понижение уровня некоторых 17-кетостероидов и нарушение соотношения эстрогеновых фракций.

     Патогенез рака предстательной железы связывают с повышением активности гипоталамо-гипофизарной системы при качественных изменениях гормонообразования в надпочечниках и половых железах нарушающих механизм ауторегуляции в эндокринной системе.

Эпикриз.

Больной Незмутинов Владимир Михайлович, 77 лет поступил 5.11.2002г. в урологическое отделение 17-й больницы с жалобами на отсутствие мочеиспускания, умеренно тупые боли внизу живота; из анамнеза болезни - считает себя больным   с января 2002 года, когда впервые появилось затруднение акта мочеиспускания, сопровождающееся болевыми ощущениями, учащенное мочеиспускание, особенно ночью. При объективном исследовании выявлена патология со стороны мочеполовой системы: увеличение предстательной железы (4x6x4 см), имеющую выпуклую, слегка бугристую поверхность, сглаженную серединную борозду, плотной неравномерно каменистой консистенции, простата умеренно подвижна, умеренно болезненна, увеличены паховые лимфоузлы до 1x0,5 см. При лабораторных и инструментальных исследованиях были выявлены следующие отклонения: анализ крови клинический - умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ, в клиническом анализе мочи изменений не найдено, при биохимическом анализе крови выявлены признаки гиперазотемии; УЗИ - признаки гиперплазии предстательной железы с подозрением на Са, пункционная биопсия - обнаружены слабо дифференцированные атипичные клетки. Установлен диагноз рак предстательной железы T2-3N0M0. Проведено оперативное лечение – двухсторонняя орхиэктомия. Послеоперационный период без осложнений. В послеопера-ционный период назначена антибактериальная терапия цефазолин по 1,0г 2 раза в день в/м, морфина гидрохлорид 1% 1мл в/м по показаниям. Подготавливается к выписке

со улучшением в результате лечения.

    Рекомендации: лечение по месту жительства, диспансерное наблюдение уролога.

       Куратор: Тупицына Е.Г.

Литература

Урология: Учебник / Под ред. Н.А. Лопаткина. --- М.: Медицина, 1982.

Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н.  Оперативная

хирургия и топографическая анатомия. --- Курск: АП ``Курск'', 1995.

Струков А.И., Серов В.В.  Патологическая анатомия: Учебник. --- М.:

Медицина, 1993

Машковский М.Д.  Лекарственные средства. В двух частях.  --- М.:

Медицина,2000.

Петерсон Б.Е.  Онкология.Учебник--- М.:Медицина, 1980