Реферат: История болезни

Реферат: История болезни

Смоленская Государственная медицинская академия

Кафедра факультетской хирургии

Ельцова Валентина Автономовна, 67 лет.

                                          Клинический диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический калькулёзный  холецистит, обострение

   Осложнение: Острый панкреатит.

   Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

                                                                            Куратор - студент  курса   группы

                                                                                 лечебного факультета

Смоленск

2003 г

Общие сведения о больном:

Ф.И.О Коломиец Галина Александровна

Возраст: 66 лет.

Домашний адрес: ул. Автозаводская 25/66

Дата поступления в клинику: 5 апреля 2003 года.

Доставлена бригадой скорой помощи.

Диагноз при направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

Диагноз клинический:

а) основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

б) сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст

в) осложнения: -

Операция: Холецистэктомия, дренирование брюшной.

Дата и час производства операции: начало 08.04.03 в 9ч. 30 мин. окончание в 10ч. 30 мин.

Ф.И.О куратора:

4 курс 4 «Б» группа лечебный факультет

срок курации: с

дата сдачи истории болезни: 18.04.03

Ф.И.О преподавателя: Ефименков Андрей Павлович

                                                          ЖАЛОБЫ

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, головокружение.

На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения.

                                                ANAMNESIS MORBI

 Считает себя больной в течении последних четырёх лет, когда после приёма большого количества жирной пищи у пациентки появились боли в правом подреберье обволакивающего характера. По поводу этих болей пациентка обратилась за медицинской помощью к участковому терапевту, который назначил ей  ОАК, ОАМ, УЗИ органов брюшной полости. На УЗИ были выявлен конкремент в полости желчного пузыря  0.7х0.8 см, утолщение стенки желчного пузыря до 0.5см. На ОАК СОЭ 18мм лейкоцитоз 8,2х10^9. На основании этого был поставлен диагноз: ЖКБ, калькулезный холецистит, обострение. Лечение проводилось консервативное амбулаторно. Препараты, применяемые в то время, больная указать затрудняется. (отмечает приём антибиотиков.) Была назначена диета с исключением из рациона жареной, копчёной жирной, острой пищи. В апреле 2002г. пациентка походила плановое обследование у участкового терапевта. Ей было назначено УЗИ органов брюшной полости, которое выявило скопление конкрементов в полости желчного пузыря. Боли, в период с 1999г. по апрель 2003г., пациентка отмечает не значительные, возникающие чаще после приёма жирной, кислой пищи. Боли локализовались в правом подреберье,  иррадиировали в область угла правой лопатки. Настоящее обострение было спровоцировано по мнению пациентки употреблением в пищу щавеля(04.04.03). После приёма его у больной появилось чувство тяжести в правом подреберье, которое сменилось болью тянущего характера средней интенсивности, через два часа боли усилились, и больная приняла 2 таблетки  «Но-шпа» и одну таблетку  «Пенталгина». Боль не прошла, и пациентка вызвала бригаду скорой мед. Помощи, которая и доставила её в хирургическое отделение 1-ой городской больницы. 

                                                     ANAMNESIS  VITAE

1)    Социально-бытовой: Больная проживает в благоустроенной квартире в жилой зоне города Смоленска. Питание больной полноценно в качественном и количественном отношении. Одежда больной соответственно сезона. Больная материально достаточно обеспечена.

2)    Профессиональный: больная закончила 10 классов, и  СГИФК. Работала 30 лет учителем физической культуры в школе. На пенсии с 1992г.

3)    Перенесённые заболевания: больная указывает на неоднократные ОРВИ, ОРЗ (один два раза в год) в 1946г переболела  брюшным тифом, 1978г. операция аппендэктомии. Венерические заболевания отрицает. Указаний на болезнь Боткина нет.

4)    Эпиданамнез: Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы Смоленска не выезжала.

5)    Вредные привычки больная у себя отрицает, отравлений суррогатами алкоголя не было.

6)    Наследственность не отягощённая.

7)    Аллергию к пищевым продуктам и лекарственным препаратам не отмечает.

8)    Гинекологический анамнез Менструации начались с 13 лет  болезненные, не регулярные, обильные, через 2.5 года менструации стали умеренно болезненные регулярные по 3-4 дня с интервалом 28 дней. Была одна беременность и одни роды в 1958г. Родилась живая доношенная девочка массой 3600гр. Менопауза с 1992г.

               Общий осмотр. (ektoskopia).

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения гиперстенический.

Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор снижен, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена не равномерно, преимущественно в области передней брюшной стенки. Толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 50 мм. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.

Антропометрическое исследование:

Рост: 165 см

Масса тела: 95 кг (должная масса:70 кг)

Температура тела: 36,8 С

Исследование сердечно–сосудистой

                                       системы.                                                                      

1) Inspection. Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.

2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 78/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

3) Percussio.Границы относительной тупости сердца:

         Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

         Левой: 5-ое межреберье на 0.5 см кнутри от lin. mediaclavicularis.

         Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.

         Границы абсолютной тупости сердца:

         Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.

         Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

         Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.

       Ширина сосудистого пучка 5 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 10 см. Поперечник сердца (T) 14 см. md:ms=1:2,5

4) Auskultatio.Тоны сердца ритмичные звучные, шумов нет. Не большой акцент ентов 2-го тона над аортой.

     Артериальное давление:

     систолическое 150 мм. рт. ст.

     диастолическое 90  мм. рт. ст.

     пульсовое 60 мм. рт. ст.

                      Дыхательная система.

1)    Inspection.Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка гиперстенический формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 7см.

2)    Palpatio. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.

3)     Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.          

Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.

Нижняя граница лёгких.

Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого

   4)   Auskultatio.Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное                                                                                                                                 дыхание,   кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.

Проба Штанге-35 сек.

Проба Генча-20 сек.

        ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТИМА.

1)    Inspection.Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. В правой подвздошно-паховой области линейный рубец после аппендэктомии.

2)    Palpatio. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме,  болезненность в правой подрёберной области. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы. а) При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско в левой подвздошно-паховой области сигмовидная кишка не пальпируется, правой подвздошно-паховой области – слепая кишка  в не пальпируется. Терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс пропальпировать не удалось. Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой области в виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной плотности безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см.       Печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже предварительно определённой аускультативно-фрикционным методом нижней границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.

Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник пропальпировать не

удалось. 

Поджелудочная железа не пальпируется.         

Нижний край печени пальпируется на 2см ниже уровня рёберной дуги,

болезненный.  

болезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.

Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по

            Сали не пальпируется.

3)   Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.

      При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних границ печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правой среднеключичной - на 2 см, по передней срединной - на 1 см, по левой реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по Курлову (по правой среднеключичной линии - на 2 см, по передней срединной - на 2 см, по левой реберной дуге - на 1 см).

 Перкуторные размеры селезенки:

4)   Auskultatio. Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.   

       Мочевыделительная система. 

      Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

        Нейроэндокринная система.

Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не    

            Увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

STATUS LOCALIS

Исследуется правое подреберье (печень и желчный пузырь).

1. ОСМОТР. При осмотре области правого подреберья определяется ослабленное участие брюшной стенки в этой области в акте дыхания.

2. ПАЛЬПАЦИЯ. При поверхностной пальпации в правом подреберье наблюдается напряженность, и болезненность передней брюшной стенки с эпицентром боли в точке желчного пузыря. При топографической пальпации определяется увеличение печени - нижний край на 2 см ниже реберной дуги, болезненный. Желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен, незначительно уплотнен. При глубокой пальпации желчного пузыря наблюдается его резкая болезненность, наибольшая среди органов брюшной полости.

Симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные, симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) - отрицательный.

3. ПЕРКУССИЯ. При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних границ печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правой среднеключичной - на 2 см, по передней срединной - на 1 см, по левой реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по Курлову (по правой среднеключичной линии - на 2 см, по передней срединной - на 2 см, по левой реберной дуге - на 1 см).

ПЛАН  ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО  ОБСЛЕДОВАНИЯ

I.  Лабораторные  методы

1. Общий анализ крови.

Цель назначения – определение степени активности воспалительной реакции организма, исключение сопутствующей патологии (анемия)

Ожидаемый результат – норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ.

2. Биохимическое исследование крови с учетом изоферментных спектров, количественное определение фракций билирубина в крови.

Цель назначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи и поражения печени.

Ожидаемый результат - Возможно, увеличение содержания в сыворотке билирубина, преимущественно за счет прямого.

3. Общий анализ мочи.

Цель назначения - Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения.

Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома.

4. Серологические реакции (RW, Hbs, антитела к ВИЧ).

5. Группа крови, резус фактор. (Подготовка к возможной операции)

6. Время кровотечения. (подготовка к возможной операции)

7. L – амилаза мочи. Исключить заболевания поджелудочной железы.

II.  Инструментальные  методы

УЗИ органов брюшной полости

Цель назначения – Определение морфологических изменений в желчном пузыре, определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление изменений печени и pancreas.

Ожидаемый результат – Выявление изменений, характерных для желчекаменной болезни и острого калькулезного холецистита.(утолщение стенок желчного пузыря, наличие в просвете пузыря конкрементов, расширение холедоха).

 При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к рентгенологическому исследованию.

ЭКГ

              Цель  назначения – Определение  степени  выраженности  сопутствующей  патологии  со  стороны  сердца .

              Ожидаемый  результат – Выявление  изменений  характерных  для гипертонической  болезни( гипертрофия миокарда левого желудочка).

ФГДС

              Цель назначения – Определение степени выраженности патологии органов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка).

РЕЗУЛЬТАТЫ  ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ  МЕТОДОВ  ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общие анализы крови

Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ ).

2. Исследование сыворотки крови  06.04.03.

Заключение: повышение прямого билирубина говорит о нарушении функции печени.

3.   Общий анализ мочи.

Заключение: моча без грубых патологических нарушений

4. Серологические реакции (RW,.антитела к ВИЧ). Все анализы отрицательны.

5. Группа крови, резус фактор. А(2), Rh+

6. Время кровотечения: протромбиновое время: 23”

                                         индекс 78%

                                         фибрин 16 г/л

                                          фибриноген 4 г/л

7.L – амилаза мочи.

Заключение: повышение амилазы в моче свидетельствует о поражении поджелудочной железы.

8.    УЗИ органов брюшной полости 07.04.03.

Печень: правая доля КВР – 160 мм, ТПД – 66 мм,

Левая доля толщина – 84 мм

Хвостатая доля толщина – 40 мм 

 Печень однородная, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не измнён. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые образования не выявлены.

Система воротной вены не изменена d=10.

Нижняя полая вена 21 мм

Желчный пузырь: размеры 98х26. стенки утолщены до 5мм, однородные, эхогенность повышена, конкременты определяются, подвижные, ¾ объёма пузыря, размером 6 – 21 мм.

Холедох не расширен – 7 мм.

Заключение: Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?).

9.ЭКГ 05.04.03. Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение  эл. оси  сердца  влево, гипертрофия  левого  желудочка  и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания  миокарда. 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.

Осложнение: Острый панкреатит.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ  ДИАГНОЗ

Острый холецистит требует дифференцирования с

Острым аппендицитом

Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки

Правосторонней почечной коликой

Дискинезией желчных путей

Острый панкреатит

Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные функциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей.

Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают  в связи  с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.

При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

Боли в эпигастрии позволяют думать и об остром панкреатите, т.к. уровень амилазы  повышен диагноз острого панкреатита не отвергнут ( осложнение холецистита).

КЛИНИЧЕСКИЙ  ДИАГНОЗ:

Основной: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст

На основании:

1. Жалоб больной на  острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения

2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)

3. Данных объективного обследования больной:

Болезненность при пальпации, передней брюшной стенки, в правом подреберье, с эпицентром боли в точке желчного пузыря. Симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные

.4. Данных лабораторных методов исследования: ОАК - наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ).

5. Данных инструментальных методов исследования: УЗИ -  Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз).

6. Данных дифференциального диагноза – исключение других патологий.

Лечение.

   Лечение дифференцируется в зависи­мости  от фазы патологического процесса (желчная колика, ркмиссия, обострение). В подавляю­щем  большинстве случаев желчнокаменная бо­лезнь при наличии рецидивирующих  приступов колики или водянки желчного пузыря подлежит хирургическому лечению; наиболее распростра­ненной операцией является холецистэктомия.   

  При  бессимптомном  «камненосительстве», а также в случаях, когда приступы желчной коли­ки, раз возникнув, не повторяются или имеются противопоказания к операции, проводится кон­сервативное лечение. Оно имеет целью создание условий для уменьшения воспалительного про­цесса, лучшего оттока желчи и уменьшения наклонности к дальнейшему камнеобразованию. Больным  рекомендуются соблюдение достаточ­но подвижного образа жизни, ходьба, лечебная физкультура, частый   дробный  прием  пищи (4—6 раз в день) с ограничением острых и жа­реных  блюд. а также  продуктов с  большим содержанием холестерина. Реко­мендуется курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Трускавец, местные курорты для лече­ния больных  с заболеванием желчевыделительной  системы). При признаках  холестаза, со­провождающихся   кожным   зудом,  назначают холестирамин — препарат,    препятствующий всасыванию в кишечнике холестерина и желчных кислот (по 4 г з—4 раза в день с молоком). Нужно отметить, что, несмотря на значительный «арсе­нал» имеющихся  в настоящее время желчегон­ных  средств, препаратов, которые растворяли бы уже  образовавшиеся в желчном пузыре кам­ни, пока не существует. 

  При  приступе желчной колики больного необ­ходимо госпитализировать в хирургическое отде­ление, сразу же парентерально вводят спазмолитики  и  холинолитики  (атропина  сульфат 1,0 мл 0,1 % раствора подкожно, но-шпа 2—4 мл 2%   раствора внутривенно медленно  и  др.), анальгин (1—2 мл 50 % раствора внутримышечно), но ни в коем случае не наркотики. Показано тепло  (горячая грелка) на область желчного пузыря  (если нет признаков воспалительного процесса). При отсутствии эффекта спазмолити­ческие  препараты  вводят   повторно  через 30 мин—1—1,5 часа. Присоединение холецистита, холангита является показанием для назначения антибиотиков  широкого  спектра действия  в больших  дозах (олететрин, левомицетин  или канамицин   внутрь, тетраолеан  внутривенно и т. д.). Показан холод на область правого под­реберья, на 1—2 дня назначают голод, разрешается теплое питье (сладкий чай). Подобная тера­пия в большинстве случаев позволяет купировать приступ колики и  ликвидировать воспалитель­ный процесс. Затем решается вопрос об опера­тивном лечении: операции, проведенные в период ремиссии, дают лучшие результаты. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1—2—3  дней, угроза перфорации желчного пузы­ря при деструктивном холецистите, возникнове­ние перитонита являются показанием для неот­ложной операции. Операция также показана при развитии механической желтухи (обтурации кам­нем общего желчного протока).   

Режим постельный

Стол N 5

Купирование болевого синдрома

Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струйно

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струйно

Sol. Papaverini 2% - 4 ml в/м

При неэффективности ненаркотических анальгетиков показано применение опиатов:

Sol Promedoli 2% - 1ml в/м

Дополнительно возможно применение

Sol. Novocaini 0,25% - 200ml в/в капельно, контроль АД.

После купирования болей:

Sol. Analgini 50% - 2ml в/м      4 раза в день   

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м    4 раза в день

Купирование воспалительного процесса

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

Дезинтоксикация

Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml  в/в капельно

+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

Sol. Glucosae 5% - 400 ml  в/в капельно

+ Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml

Sol. Glucosae 10% - 300 ml  в/в капельно медленно (в течение 3 ч.)

+ Sol Kalii Chloridi 4% - 80 ml

+ Sol. Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml

+ Sol Novocaini 2% - 10 ml

Оперативное лечение:

При ЖКБ, остром холецистите показаны следующие операции:

1)    Холецистэктомия – показана при не калькулезном и калькулезном, больным с деструктивным холециститом, при осложнении гнойным холангитом, острым панкреатитом, когда показано создание оттока инфицированной желчи.

2)    Холедохотомия – показана при наличии признаков нарушения желчеоттока и желчной гипертензии, окончательно обосновывается выявлением с помощью: пальпации, холангиографии, зондирования и других методов, камней в желчных протоках, стеноза больного дуоденального сосочка, стенозирующего панкреатита.

3)    Трансдуоденальная папилосфинктеротомия – показана при  фиксировании конкрементов в ампуле больного дуоденального сосочка, стеноз его, как изолированный, так и сочетанный с холелитиазом, синдром слепого мешка после холедоходуоденостомии.

4)    Наружное дренирование желчных протоков является распространённым методом завершения холедохолитотомии; оно применяется при условии полного удаления камней из желчных протоков и их проходимости.

Холецистэктомия  (cholecystectomia) -удаление желчного пузыря

    Удаление желчного пузыря было впервые произведено в 1882 г. немецким хирургом Лангенбухом. Большая роль в разработке показаний и методов опе­рации на желчных путях принадлежит русскому хирургу С. П. Федорову и не­мецкому хирургу Керу.     

Показания. Хронический рецидивирующий  холецистит (калькулезный и бескаменный) в случае длительного безуспешного консервативного лечения. Неотложными  показаниями являются гангрена, прободение желчного пузыря.     

Положение  больного на спине, под нижний отдел грудной клетки подкла­дывают валик или поднимают предназначенную для этой цели секцию опера­ционного стола.     

Обезболивание. Наркоз или местная анестезия.   

  Техника  операции. Хорошим доступом является разрез по Федорову . Его начинают по срединной линии ниже мечевидного от­ростка, ведут на несколько сантиметров вниз, а затем вправо параллельно ре­берной дуге, на 2— 3 см ниже ее. Часто пользуются слегка выпуклым книзу раз­резом Курвуазье, идущим также вдоль реберной дуги. Удобен для вмешательств на желчных путях угловой разрез по Рио-Бранко ; его начи­нают ниже мечевидного отростка и ведут по срединной линии вниз; не доходя нескольких сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка ду­гообразной линии направляют к концу XI ребра. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу жи­вота, в толще которой перевязывают a. epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мыш­цы живота, поперечную фасцию и брюшину. После  вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют кни­зу. Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпа­цию желчного пузыря. Желчных путей и окружающих органов.     Удаление желчного пузыря производят либо от дна, либо от шейки. При обоих способах важнейшим моментом операции является выделение и перевяз­ка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-двенадцати­перстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены; случайная или вынужденная пе­ревязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возни­кает трудно останавливаемое кровотечение. Ориентировка в ране часто затруд­нена  из-за наличия спаек, воспалительного отека, рубцов и атипичного расположения ветвей печеночной артерии.     Перед удалением желчного пузыря операционное поле должно быть изо­лировано тремя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на двенадцати­перстную и поперечноободочную кишки, другую — между печенью и верхним полюсом почки к винсловову отверстию, третью — на желудок.     Удаление     желчного    пузыря    от  шейки.    Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку книзу, натягивают печеночно-двена­дцатиперстную связку. Вдоль ее правого края, от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстной кишки, осторожно надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают общий проток и место впаде­ния в него пузырного протока. Выделяют пузырный проток, обычно обра­зующий несколько изгибов. На выделенный проток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток наклады­вают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку общего желчно­го протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1,5 см от места слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно, так как это может привести впоследствии к об­разованию амулообразного расширения  (новый "желч­ный  пузырь") с камнеобразованием. После наложения лигатуры  и зажима пузыр­ный  проток между ними пе­ресекают, культю прижига­ют   йодом  и прикрывают марлевой салфеткой. В верх­нем  углу раны находят на­правляющуюся  вправо и не­сколько  кверху пузырную артерию;  ее изолируют  и тщательно    перевязывают двумя шелковыми  лигатура­ми и пересекают; следует ос­терегаться захватить в лига­туру  правую  ветвь  пече­ночной артерии, от которой пузырная  артерия отходит. Затем приступают к выделе­нию  желчного пузыря. Если он резко рас­тянут жидким содержимым, целесообразно   предвари­тельно   опорожнить   его пункцией  и закрыть место прокола   кисетным  швом или наложить на него окончатый зажим  Люэра. С по­мощью  зажима шейку пузы­ря оттягивают от печени так, чтобы было видно место пе­рехода висцеральной  брю­шины  пузыря на печень. По этой линии брюшину   осто­рожно рассекают вдоль од­ного  края пузыря.  Когда надрез сделан, пальцем или тупфером  тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа; отделение пузыря облегчает­ся  гидравлической препаровкой 0,25% раствором но­вокаина  по  А.  В. Виш­невскому. Далее рассекают брюшину    вдоль  другого края.      Выделение можно сде­лать иначе: разрез переднего листка печеночно-двенадца­типерстной связки продол­жают на стенку пузыря в ви­де двух полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и сходящихся у его дна. Каждый из получившихся лоскутов висцеральной брю­шины  отпрепаровывают от поверхности пузыря к его краям. Когда края пузы­ря обнажены, он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После уда­ления пузыря листки брюшины   ушивают над печеночным ложем  пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки; тем самым перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желч­ного пузыря и к культе подводят 2—3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но не доходя печеночно-двенадцатипер­стной связки; марлевые тампоны выводят через операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием начиная с 9—11-го дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю часть тулови­ща и приступают к закрытию операционной раны. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловыми шелковыми швами —  пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу.     Удаление    желчного     пузыря   от дна    производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого вы­деленный пузырь оттягивают; тогда выявляется пузырная артерия , которую изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузы­ря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пу­зыря легко загнать в протоки. ренозном холецистите, а также при выраженных явлениях интоксикации  показана неотложная операция. В других случаях, при менее грозной картине заболевания и отсутствии осложнений, допустима выжидательная тактика под прикры­тием  массивных доз  антибиотиков широкого спектра действия, таких, как ампициллин по 0,5—1 г внутрь каждые  4—6  ч, олететрин по 0,5 г каждые 4—6 ч внутрь или тетраолеан по 0,1 г 3  раза  в день   внутримышечно,  а   также внутривенно по 500 мг препарата в 25—50 мл воды для инъекций, медленно, левомицетин по 0,5—0,75 г 4—6 раз в день и пр.   Рекомендуются спазмолитики (атропина суль­фат, яо-шпа и др.), соблюдение строгой диеты (в течение первых суток — горячий чай с саха­ром, минеральные воды в теплом виде, воздер­жание от приема  пищи, затем  щадящая  дие­та ¹ 5а).   Профилактика острого холецистита заключа­ется в соблюдении  рационального режима пи­тания, занятиях физкультурой, профилактике на­рушений жирового  обмена, устранении очагов инфекций.

При удалении желчный пузырь от шейки рассекаю висцеральную брюшину. Каждый из получившихся лоскутов висцеральной брю­шины  отпрепаровывают от поверхности пузыря к его краям. Когда края пузы­ря обнажены, он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После уда­ления пузыря листки брюшины   ушивают над печеночным ложем  пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки; тем самым перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желч­ного пузыря и к культе подводят 2—3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но, не доходя печеночно-двенадцатипер­стной связки; марлевые тампоны выводят через операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием начиная с 9—11-го дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю часть тулови­ща и приступают к закрытию операционной раны. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловыми шелковыми швами —  пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу.     Удаление    желчного     пузыря   от дна   производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого вы­деленный пузырь оттягивают; тогда выявляется пузырная артерия , которую изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузы­ря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пу­зыря легко загнать в протоки. ренозном холецистите, а также при выраженных явлениях интоксикации  показана неотложная операция. В других случаях, при менее грозной картине заболевания и отсутствии осложнений, допустима выжидательная тактика под прикры­тием  массивных доз  антибиотиков широкого спектра действия, таких, как ампициллин по 0,5—1 г внутрь каждые  4—6  ч, олететрин по 0,5 г каждые 4—6 ч внутрь или тетраолеан по 0,1 г 3  раза  в день   внутримышечно,  а   также внутривенно по 500 мг препарата в 25—50 мл воды для инъекций, медленно, левомицетин по 0,5—0,75 г 4—6 раз в день и пр.   Рекомендуются спазмолитики (атропина суль­фат, но-шпа и др.), соблюдение строгой диеты (в течение первых суток — горячий чай с саха­ром, минеральные воды в теплом виде, воздер­жание от приема  пищи, затем  щадящая  дие­та  5а.   Профилактика острого холецистита заключа­ется в соблюдении  рационального режима пи­тания, занятиях физкультурой, профилактике на­рушений жирового  обмена, устранении очагов инфекций.

Дневник.    

 08.04.03

 Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувство тяжести в правом подреберий, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.

 Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 38 в 1', ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 88 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Режим  палатный

Стол  N 0.

Назначения:

При болях:

1) Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м

2) Пенициллин 2 млн. - 4 раза в день в/м.

3)Sol. Glucosae 5% - 300 ml  в/в капельно

Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно

+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

Ведение данной операции.

Под общим обезболиванием после обработки операционного поля, после разреза по Фёдорову в правом подреберье послойно вскрыта брюшная полость. Желчный пузырь расположен в рыхлом инфильтрате с большим сальником, который разделён. Желчный пузырь 10х4 в просвете множество конкрементов. Выполнена типичная холецистэктомия с раздельной перевязкой пузырного протока и пузырной артерии. Гемостаз проводили электрокоагуляцией. Холедох 9 мм пальпаторно канкрементов не содержит. Поставлен трубчатый дренаж под печень. Послеоперационная рана послойно ушита. Наложена асептическая повязка

10.04.03 

Состояние средней степени тяжести, ночь спала плохо. Жалобы на боли верхней половине живота ( в области диафрагмы), в области послеоперационной раны, сухость во рту, слабость, головокружение Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений.

Температура тела 37,4 С. Артериальное давление  140/90 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 88 в минуту.

    Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет.

    Сердце. Акцент 2-го тона над аортой.

   Язык суховат, обложен желтоватыми пленками. Живот вздут, при пальпации умеренно болезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации  выслушивается вялые кишечные  шумы. Мочится самостоятельно. Повязка промокла кровью, по дренажу 50 мл. жидкой крови.

Режим постильный.

Стол №5.

1) в/м 4 раза в день

2) Sol. Glucosae 5% - 300 ml  в/в капельно

Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно

+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

3) Sol Promedoli 2%-1ml ( при сильных болях)

12.04.03

Жалобы прежние. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений ЧДД=12 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=85 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.

Назначения те же.  Отменить промедол.

15.04.03

Жалобы прежние. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений ЧДД=14 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С

Назначения: отменить  Пенициллин 2 млн. - 4 раза в день и инфузионные растворы

.

Предоперационный эпикриз.

Коломиец Г. А. 66 лет направлена в хирургическое отделение 05.04.03. с Дз: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит. На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения. Больной пациентка себя считает с 1999г, когда ей был поставлен диагноз: ЖКБ. лечилась консервативно амбулаторно.

Настоящий приступ. Болевой синдром консервативными  мероприятиями не купировался. Пациентка обследована стационарно: L – 7.0*10^9/л L – амилаза 27,7 , УЗИ - Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?), ЭКГ - Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение  эл. оси  сердца  влево, гипертрофия  левого  желудочка  и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания  миокарда, группа крови 2, Rh +.

По срочным показаниям пациентке показано оперативное лечение. Планируется холецистэктомия согласие на операцию получено. Обезболивание планируется применять общее.

Премедикация:

Sol. Atropini 0.1% - 1ml

Sol. Promedoli 2% - 1ml

Особенности заболевания:

Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще им болеют лица старше 50 лет. Больные пожилого (60 – 74 лет) и старческого (75 – 89 лет) возрастов составляют 40 – 50 % от общего числа заболевших острым холециститом. Чаще болеют женщины (1:3).

Этиология и патогенез.

Желчнокаменная болезнь — заболевание, харак­теризующееся образованием камней в желчном пузыре (реже) в желчных протоках.   Желчнокаменная болезнь является широко рас­пространенным  заболеванием. По данным  аутопсий, у каждой пятой женщины   и каждого десятого мужчины,  погибшего от  различных причин, в желчном пузыре находят камни. Одна­ко клинические проявления болезни встречаются лишь у lO % носителей камней, преимущественно у женщин в возрасте свыше 40 лет. Значительно чаще желчнокаменная болезнь выявляется среди тучных женщин,  чем среди худых. Предраспо­лагают к камнеобразованию в желчном  пузыре сидячий образ жизни, беременность, системати­ческое переедание, редкое беспорядочное питание с большими   промежутками  между  приемами пищи, различные факторы, способствующие зас­тою в желчном пузыре. Желчнокаменная болезнь несколько чаще обнаруживается у лиц, перенес­ших инфекционный гепатит.   Этиология  и  патогенез. Желчнокаменную болезнь нужно рассматривать как нарушение обмена веществ, а образование камней — как след­ствие этих  нарушений. Вопрос  о  механизме камнеобразования  окончательно   не  решен. В настоящее время в развитии желчнокаменной болезни придают значение трем основным факторам. Нарушению обмена веществ, инфицированию и застою желчи. Как правило, желчные камни ни содержат билирубинат кальция, моногидрат  холестерина, аморфный  или кристаллический углекислый  кальций, однако содержание этих веществ в желчных  камнях у разных лиц  раз­личное.   Большое значение имеет нарушение холестеринового обмена   с гиперхолестерйнемий, что наблюдается при атеросклерозе, сахарном диа­бете, ожирении и некоторых других заболеваниях, так как в составе большинства  камней присутствует холестерин. Доказано, что гипер-холестеринемия и наступающее в связи с этим повышение  концентрации холестерина в желчи способствуют образованию холестериновых камней. Столь же закономерно (в 30—70 % случаев) наблюдается  образование пигментных  камней при перенасыщении  желчи билирубином в результате усиления гемолитических процессов в организме. В настоящее время доказано, что решаю­щее значение в образовании камней принадлежит нарушению кислотности желчи.

  Вспомогательное, значение имеет инфекцион­ный  фактор, если начальное образование холестериновых и пигментных камней может  проис­ходить в стерильной желчи, то присоединение инфекции способствует их дальнейшему  росту. При  воспалении желчного пузыря выделение его стенкой богатого белками экссудата еще более нарушает коллоидный и химический состав жел­чи, вследствие чего происходит выпадение билирубина, холестерина и кальция и  образование смешанных камней, типичных для калькулезного холецистита.  

  Предпосылки к образованию  камней создают застой желчи, так как при нем повышается содержание холестерина  и билирубина в  желчи (в 10—12 раз), нарушения нервно-гуморальной регуляции сократительней функции желчного пузыря и протоков (дискинезии), а также анатоми­ческие изменения в желчевыделительной системе  (перегибы, рубцы, спайки). Среди других причин  следует упомянуть беременность, упорные запо­ры, опущение внутренних органов, малоподвиж ный образ жизни. Определенное значение имеют  наследственные факторы.

ПРОГНОЗ

В  отношении  жизни – благоприятный .

В  отношении  заболевания –при наличии желчекаменной болезни возможно рецидивирование .

В  отношении  трудоспособности – трудоспособность относительно может быть сохранена.

 ЭПИКРИЗ

Коломиец Г. А. 66 лет направлена в хирургическое отделение 05.04.03. с Дз: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит. На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения. Больной пациентка себя считает с 1999г когда ей был поставлен диагноз: ЖКБ. лечилась консервативно амбулаторно.

Пациентка обследована стационарно

 1. Общий анализ крови. 10.04.03

Эр. - 4,4 Т/л

Hb - 130 г/л

ЦП - 0,88

СОЭ - 10 мм/ч

Лейк. - 8,1 Г/л

Эозин. - 7 % (абс. - 0,57 Г/л)

Сегм. - 39 % (абс. - 3,16 Г/л)

Лимф. - 48 % (абс. - 3,89 Г/л)

Моноц. - 6 % (абс. - 0,49 Г/л)

 L – амилаза 27,7 , УЗИ - Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?), ЭКГ - Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение  эл. оси  сердца  влево, гипертрофия  левого  желудочка  и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания  миокарда, группа крови 2, Rh +.

СПИСОК  ИСПОЛЬЗОВАННОЙ  ЛИТЕРАТУРЫ

1. Клиническая  хирургия  R.E. Condon , L. M.Nyhus  и др (пер. с англ. )

Москва  “ Практика “ 1998

2.  Хирургия  B.E.Jarell  , R.A. Carabasi (пер.  с  англ. )

Москва  “ Гэотар  медицина