Реферат: История болезни - Хирургия

Реферат: История болезни - Хирургия

. Паспортные данные .

1. Ф.И.О.

Сахно Светлана Павловна

2. Возраст

54 года / 24.05.43 г. /

1. Пол

женский

1. Профессия

пенсионер , инвалид II группы

1. Домашний адрес

г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10

1. Время поступления в клинику

6.02.98 г. 1030

1. Диагноз при поступлении

Сахарный диабет . Начинающаяся гангрена левой стопы .

1. Клинический диагноз

II . Жалобы при поступлении .

Больная жалуется на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость .

III .Анамнез данного заболевания .

Считает себя больной в течении последних 7 месяцев , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Лечилась самостоятельно безрезультатно . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы , что и привело к обращению в БСМП за мед. помощью .

IV . Анамнез жизни .

Родилась в срок . Врождённой патологии не имеет . Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом . Из детских инфекций перенесла ветряную оспу , часто болела ОРЗ .

Наследственный анамнез не отягощён .

Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .

В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл регулярный . Беременности три , двое родов . Роды в срок , без особенностей .

Вредных привычек не имеет .

Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и родственников отрицает .

В контакте с инфекционными больными не была .

Аллергические реакции не отмечает .

Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй .

Страдает сахарным диабетом около 10 лет . Принимает инсулин внутримышечно .

V . Данные объективного исследования .

Общие данные .

Состояние больной удовлетворительное . Положение активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7С . Телосложение правильное , повышенного питания . Рост 165 см , вес 70 кг . Кожные покровы и видимые слизистые чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена .

Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД - 160/90 мм.рт.ст.

Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезнены , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет .

Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .

Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не обнаружено .

Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет .

Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет .

Патологических искривлений позвоночника , деформации костей таза нет .

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена .

Органы дыхания .

Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД 22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно - ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

Высота стояния верхушек :

- спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы

- сзади : на уровне IIV шейного позвонка

Ширина полей Кренинга - 4 см .

Нижние границы лёгких :

Сердечно-сосудистая система .

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .

Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет .

Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Ширина сосудистого пучка - 6 см .

Поперечник сердца - 11 см .

Конфигурация сердца не изменена .

Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .

Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения . АД - 160/90 мм.рт.ст.

Пищеварительная система .

ЖКТ

Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .

Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные коллатерали отсутствуют .

Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий , зон повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса , феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный .

При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову - Стражеско :

• сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого , плотного , безболезненного и без урчания цилиндра , толщиной 2,5-3 см ;

• слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца , с гладкой поверхностью , безболезненна и малосмещаема ;

• конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки , дающей громкое урчание ;

• appendix не пальпируется ;

• поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного , дугообразного , безболезненного тяжа

• большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка» , расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка .

Инфильтратов , опухолей нет .

Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком .

Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника .

. Печень , селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый , поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .

Желчный пузырь не пальпируется .

Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник - 7 см , поперечник - 5 см .

Мочеполовые органы .

При осмотре поясничной области покраснения , припухлости , болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .

Эндокринная система .

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту . Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно .

Место болезни .

Тыл левой стопы до нижней 1/3 голени отёчен , кожные покровы шелушатся . Гиперемия , синюшность III и IV пальцев распространяется до средней 1/3 тыла стопы . На подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 - 1 см с неровными «омозоленными» краями . Дно язвы выполнено чистыми , плотными грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета . Отделяемое серозное , скудное . Периферическая пульсация снижена , конечность тёплая на ощупь . Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности .

VI . Предварительный диагноз и его обоснование .

На основании жалоб - на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания - заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнеза жизни - болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз : Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

VII . План обследования и его обоснование .

1. Лабораторно-клинические исследования :

• общий анализ крови

• общий анализ мочи

• кровь на МОР

• исследование крови на резус-принадлежность

• сахар крови ежедневно в 600 и 2000

• исследование свёртывающей системы крови

• биохимический анализ крови

• электролиты

• билирубин

• АСТ , АЛТ

2. Рентгенологические исследования

рентгенография левой стопы на предмет костной патологии

3. Функционально-инструментальные методы :

ЭКГ

4. Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога , невропатолога

VIII . Данные дополнительного исследования .

1. Лабораторно-клинические исследования .

1. г. МОР отрицательна .

6.02.98 г. ОАК

1. г. сахар крови 1040 6,52 ммоль/л

1. г. сахар крови 2000 9,07 ммоль/л

1. г. ОАМ

• цвет светло жёлтый

• реакция кислая

• удельный вес 102

• прозрачность нет

• белок нет

Микроскопия осадка .

1. Эпителиальные клетки

• Плоские 1-1-2

1. Лейкоциты 2-3-3

2. Эритроциты 0-1-0

3. Слизь +

4. Бактерин +

1. г. Электролиты

К+ 4,55 ммоль/л

Na+ 140 ммоль/л

Cl- 104 ммоль/л

1. г. Коагулограмма

Протромбиновый индекс 0,88

Время рекальцификации плазмы 116//

Количество фибриногена 9,54 %

Фибриноген «В» /+++/ пол

1. г. Биохимический анализ крови

Общий белок 77,2 г/л

Альбумины 45,8 г/л - 59,3 %

Глобулины 31,4 г/л - 40,7 %

Ал/Гл 1,458599

1. г. ОАК

СОЭ 6 мм/час

1. г.

Общий билирубин 12,0 мкмоль/л

прямой 0

непрямой 12,0 мкмоль/л

АСТ 12

АЛТ 13 ( до 1,5 ) 42 мкмоль/л

1. г. группа крови

АВ IV Rh +

1. г. сахар крови 2000 8,89 ммоль/л

1. г. сахар крови 600 7,05 ммоль/л

1. г. сахар крови 2000 6,48 ммоль/л

1. г. сахар крови 600 9,0 ммоль/л

1. г. сахар крови 2000 5,0 ммоль/л

1. г. сахар крови 600 5,0 ммоль/л

1. г. сахар крови 2000 5,16 ммоль/л

1. г. сахар крови 600 4,6 ммоль/л

1. г. сахар крови 2000 7,0 ммоль/л

1. г. сахар крови 600 3,32 ммоль/л

1. г. сахар крови 2100 10,2 ммоль/л

1. г. сахар крови 600 8,7 ммоль/л

1. г. сахар крови 2000 5,9 ммоль/л

1. г. ОАМ

• цвет светло жёлтый

• реакция кислая

• удельный вес 100

• прозрачность нет

• белок 0,028 г/л

• ацетон отр.

Микроскопия осадка .

1. Эпителиальные клетки

• Плоские 2-1-2

1. Лейкоциты 1-1-0

2. Эритроциты 0-0-1

3. Соли + ураты

4. Др. гр. +

5. Бактерин +

1. г. ОАК

СОЭ 30 мм/час

2. Рентгенологические исследования

1. г. Рентгенография левой стопы в двух проекциях

Заключение : Костно-деструктивных изменений не выявлено .

3. Функционально-инструментальные методы

6.02.98 г. ЭКГ

Заключение : Синусовый ритм . ЧСС 100 в / . Горизонтальное положение

электрической оси . Диффузные изменения миокарда .

1. Консультации специалистов

1. г. Эндокринолог

Диабетом страдает 18 лет . Находится на инсулине :

700 - 10 ед. «Антратун» + 20 ед. «Протофан»

1800 - 10 ед. «Антратун»

2100 - 20 ед. «Протофан»

У больной имеет место : сахарный диабет II тип , инсулинопотребный , тяжёлое

течение в ст. субкомпенсации . Диабетическая микро- и

макроангиопатии .

Рекомендовано :

• диета

• инсулинотерапия в прежнем объёме до получения инсулина крови

• контроль гликемии 600 - 1300 - 1700 - 2000

• контроль сахара и ацетона мочи

• осмотр в динамике для коррекции лечения

1. г. Терапевт

Жалобы на головные боли в висках . В анамнезе много лет сахарный диабет . Принимает около 10 лет инсулин продлённого действия и простой . Сахара поднимаются не более 10 ммоль/л . Отмечает подъёмы АД до 180/100 мм.рт.ст. Не лечится . Состоит на учёте у эндокринолога . Общее состояние относительно удовлетворительное .

В лёгких - везикулярное дыхание . Хрипы не прослушиваются . Тоны сердца ритмичные. Акцент II тона на аорте .

Повышенного питания . Язык сухой , малиновый . Живот увеличен в объёме за счёт ПЖК. Печень не изменена . Стул - запоры . Диурез в норме .

Диагноз : Сахарный диабет . II тип . Тяжёлое течение , инсулинозависимый .

Артериальная гипертензия . Хронический колит со спастическим

компонентом в стадии нестойкой ремиссии .

Осложнения : Диабетическая гангрена левой стопы .

В лечение :

• очистительные клизмы

• слабительные средства типа «регулакс»

• остальное по листу назначений

1. г. Невропатолог

Диагноз : Пояснично-крестцовый остеохондроз с мышечно-тоническим

синдромом .

Рекомендовано :

• диклонат 3,0 в/м 5мл

• вит. В12 1000 в/м №10

• АТФ - 1,0 в/м №10

• трентал 5,0 на физ. растворе 200,0 в/в капельно №5

• финалгон - растирание

IX . Дифференциальный диагноз .

X . Клинический диагноз .

На основании предварительного диагноза ( жалобы больной , анамнез данного заболевания , анамнез жизни , данные объективного исследования ) и данных дополнительного исследования , и проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз :

Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

XI . План лечения .

1. Стол № 9

2. Режим палатный

1. Анальгин 50 % - 2,0  В/м

Димедрол 1 % - 2,0  при болях

4. Реополиглюкин 400  В/м

Трентал 5,0  капельно

1. Физ. раствор 200  В/м

Новокаин 0,25 % - 80 капельно

Гепарин 10.000 ед  отменить 9.02.98 г.

1. Гепарин 10.000 ед 2 раза в день В/м

2. S . Ampiox 1,0 4 раза в сутки В/м

3. Кирзол 1,0 3 раза в день В/м

4. S . Insulini

sim. 10 ЕД П/К  утром

lent. 20 ЕД П/К 

sim. 10 ЕД П/К  вечером

lent. 20 ЕД П/К 

1. Гепариновая мазь местно

2. Физиотерапия

3. Лазер В/В

4. Дицион 1,0 2 раза в день В/М

5. Диклонат 3,0 В/М № 5

6. Витамин В12 1000 ед В/М № 10

7. АТФ 1,0 В/М № 10

XII . Дневник .

XIII . Температурный лист .

XIV . Эпикриз .

Больная Сахно С . П . , 43 года поступила в БСМП 6.02.98 г. с жалобами на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость . Учитывая жалобы ; анамнез данного заболевания - заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнез жизни - болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенный синдром ( синдром ишемии конечности ) , данные дополнительного исследования , и проведённый дифференциальный диагноз был поставлен окончательный клинический диагноз :

Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

Проводится следующее лечение :

1. Стол № 9

2. Режим палатный

1. Анальгин 50 % - 2,0  В/м

Димедрол 1 % - 2,0  при болях

4. Реополиглюкин 400  В/м

Трентал 5,0  капельно

1. Физ. раствор 200  В/м

Новокаин 0,25 % - 80 капельно

Гепарин 10.000 ед  отменить 9.02.98 г.

1. Гепарин 10.000 ед 2 раза в день В/м

2. S . Ampiox 1,0 4 раза в сутки В/м

3. Кирзол 1,0 3 раза в день В/м

4. S . Insulini

sim. 10 ЕД П/К  утром

lent. 20 ЕД П/К 

sim. 10 ЕД П/К  вечером

lent. 20 ЕД П/К 

1. Гепариновая мазь местно

2. Физиотерапия

3. Лазер В/В

4. Дицион 1,0 2 раза в день В/М

5. Диклонат 3,0 В/М № 5

6. Витамин В12 1000 ед В/М № 10

7. АТФ 1,0 В/М № 10

В результате проводимого лечения уменьшилась гиперемия на тыле стопы , прошёл отёк в нижней трети голени и на стопе , у основания III и IV пальцев синюшность с гиперемией стала умеренной . Трофический дефект на подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев без динамики , в размерах не увеличивается , отделяемое из дефекта прекратилось . С дна раны идёт активный рост грануляционной ткани .

Наблюдение за больной прекращается в связи с окончанием курации .

XV . Использованная литература .

1. Комаров Ф.И.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

М. Медицина 1991 г. стр . 202 - 249

1. Старкова Н.Т.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

М. Медицина 1991 г.

1. Шелагуров А.А.

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

М. Медицина 1975 г.

1. Чазов Е.И.

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

М. Медицина 1992 г. том 3 стр. 280 - 442

1. Ефимов А.С.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ

Киев « ЗДОРОВЬЕ » 1973 г. стр. 81 - 93

1. Кукес В.Г.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

М. Медицина 1991 г.

1. Справочник ВИДАЛЬ

АОЗТ М. АстраФармСервис 1998 г.

1. проф. Полянский В.А. , проф. Лищенко А.Н. , доц. Новиков

Материалы лекций